Formulaire S3139 : la demande d'accord préalable de transport

Le S3139 (Cerfa n° 11575*08) est la demande d'accord préalable de transport, qui vaut aussi prescription médicale. Il est obligatoire pour certains trajets remboursés par l'Assurance Maladie, notamment au-delà de 150 km ou pour une série de séances loin de chez vous. Quand le faire, qui le remplit, à qui l'envoyer : voici l'essentiel.

À quoi sert le formulaire S3139 ?

Certains transports ne sont remboursés que si le service médical de votre caisse d'assurance maladie les a acceptés avant le trajet. Le formulaire S3139 sert à faire cette demande. Il vaut aussi prescription médicale de transport : pour les trajets qu'il couvre, il remplace le bon de transport habituel.

Quand l'accord préalable est-il obligatoire ?

Selon l'Assurance Maladie, il faut une demande d'accord préalable pour :

• un trajet de plus de 150 km (aller) ;
• des transports en série : au moins 4 trajets de plus de 50 km (aller) sur une période de deux mois, pour un même traitement ;
• un déplacement en avion ou en bateau de ligne ;
• le transport d'une femme enceinte vers une maternité éloignée ;
• certains soins des enfants, des adolescents et des adultes handicapés (votre médecin vous le précise).

Deux exemples : un trajet Paris - Berck (environ 230 km) demande un accord préalable. Un aller simple Beauvais - Paris (moins de 150 km) n'en demande pas, mais une série de séances à Paris depuis Beauvais en demande un, sauf si le traitement est lié à une ALD.

Qui remplit le formulaire ?

C'est le prescripteur qui établit la demande : votre médecin, un chirurgien-dentiste ou un infirmier en pratique avancée. Il remplit la partie médicale, qui explique le motif du trajet et le mode de transport adapté à votre état. Il vous remet ensuite le formulaire, et vous complétez la partie réservée à l'assuré avant de l'envoyer.

Peut-on télécharger le formulaire S3139 ?

Un modèle est en ligne sur service-public.gouv.fr, mais il est publié pour information seulement : pour votre démarche, il faut utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé. Inutile donc de l'imprimer vous-même : demandez-le à votre médecin au moment de la prescription.

Voir la fiche du formulaire sur service-public.gouv.fr →

À qui l'envoyer ? Les 3 volets

• Volets 1 et 2 : à envoyer sous enveloppe au service médical de votre caisse, à l'attention de « M. le Médecin-Conseil ».
• Volet 3 : il sert au remboursement. En taxi conventionné, en VSL ou en ambulance, gardez-le et remettez-le au chauffeur : c'est lui qui le complète et le joint à sa facture. Si vous utilisez votre voiture ou les transports en commun, envoyez-le à votre caisse avec le formulaire de demande de remboursement (S3140) et vos justificatifs.

Délai de réponse : 15 jours

La demande doit partir avant le transport, sauf urgence attestée par le médecin. Votre caisse a 15 jours, à compter de l'envoi, pour répondre : sans réponse dans ce délai, l'accord est considéré comme acquis. En cas de refus, vous recevez un courrier. Pour être remboursé, attendez la réponse ou la fin de ce délai avant de faire le trajet. Envoyez donc la demande dès que vous l'avez, et gardez une preuve de la date d'envoi.

Un long trajet ou une série de séances ? Nous l'organisons

Nous organisons les trajets qui demandent un accord préalable : longues distances (rééducation à Berck, Hendaye ou Hyères, retour à domicile), patients de Beauvais et de l'Oise soignés à Paris, séances de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse loin de chez vous. Avant le départ, nous vérifions avec vous que l'accord est en règle. Nous complétons le volet 3 et nous occupons de la facturation avec votre caisse : dans la majorité des cas, vous n'avez rien à avancer.

Questions fréquentes

Sources : ameli.fr, page « Frais de transport » (septembre 2026) ; service-public.gouv.fr ; formulaire Cerfa n° 11575*08. Ces informations sont données à titre indicatif : seule votre caisse d'assurance maladie peut confirmer la prise en charge de votre trajet.

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